Online přihlašovací formulář

Předběžné organizační informace:

Termín konání:9. - 11. květen 2019
Místo konání: Hotel Zámek Valeč ****
 Valeč 1, 675 53 Valeč (u Třebíče)
 https://www.hotel-valec.cz/
 GPS:49°08'51.2"N 16°02'11.0"E
Příjezd a registrace účastníků:9. 5. 2019 (čt) po 16.00 hod.
Ukončení konference:11. 5. 2019 (so) do 13.00 hod.

Kontaktní informace:

Titul před jménem
Jméno *
Příjmení *
Titul za jménem
Název zdravotnického zařízení *
Ulice a číslo *
Město *
PSČ: *
Telefon *
Mobil *
Fax
Email *

Informace k účasti:

Chcete se zúčastnit v pátek (10. 5. 2019) v odpoledních hodinách společného programu - Ano, chci se zúčastnit
Ne, nechci

Informace k ubytování a příjezdu:

Požadavky na ubytování: *

Abychom mohli maximálně dostát ubytovacím požadavkům a přáním Vás všech, zdvořile Vás žádáme při výběru typu pokoje přednostně zvážit výběr vícelůžkového pokoje. V opačném případě budeme samozřejmě respektovat Vaši volbu single obsazenosti pokoje.

jednolůžkový pokoj
dvoulůžkový pokoj
třílůžkový pokoj
čtyřlůžkový pokoj
pětilůžkový pokoj
Při volbě vícelůžkového pokoje prosíme o uvedení poznámky, s kým upřednostňujete být ubytován/ubytována (v případě jednolůžkového pokoje uvést "sám"): *
Požadavky na stravu (např. vegetariánská, bezlepková atd.)
Předpokládaný datum příjezdu: *
Předpokládaný čas příjezdu: *
Předpokládaný datum odjezdu: *
Předpokládaný čas odjezdu: *
Jak jste se dověděli o konání vzdělávací konference?:
Vaše poznámky pro organizátora: